Formular

GEFÄHRDUNGSBEURTEILUNG

nach der Mutterschutzrichtlinienverordnung

unter Berücksichtigung des Mutterschutzgesetzes und anderer Rechtsvorschriften

durchgeführt von

Name der werdenden Mutter

Bezeichnung des Arbeitsplatzes

Beschreibung der durchzuführenden Tätigkeiten

Schwangerschaft mitgeteilt am

Mögliche Gefährdungsfaktoren

Ist die schwangere Arbeitnehmerin den folgenden Gefährdungsfaktoren ausgesetzt

oder geht sie damit um?

A Physikalische Gefährdungen

1. Stöße und Erschütterungen TD

Ja

Nein

a ) auf oder in der Nähe von Maschinen, die Schwingungen zwischen 0,5 und 80 Hertz verursachen

b) Beschäftigung auf Fahrzeugen nach Ablauf des 3. Schwangerschaftsmonat

2. Bewegungen oder körperliche Belastungen

Ja

Nein

a ) Heben, Bewegen oder Befördern von Lasten, ohne mechanische Hilfsmittel

regelmäßig mehr als 5 kg

gelegentlich mehr als 10 kg (Werden mechanische Hilfsmittel eingesetzt, so gilt die körperliche Beanspruchung entsprechend.)

b ) ständiges Stehen (Es ist eine Sitzgelegenheit zum kurzen Ausruhen bereitzustellen.)

länger als 4 Stunden täglich nach Ablauf des 5. Schwangerschaftsmonat

c) häufig erhebliches Strecken oder Beugen dauernd gehockte oder gebückte Haltung

d) Bedienung von Geräten und Maschinen mit hoher Fußbeanspruchung , insbesondere solche mit Fußantrieb

e) schwere körperliche Arbeit (z. B. Postzustell- oder Paketverleildienst , Betten von Patienten)

f ) Lärm, Beurteilungspegel > 80 dB (A)( ggf. Messung veranlassen)

(Der Beurteilungspegel ist als äquivalenter Dauerschallpegel (Leg) zu messen und auf die arbeitstägliche Beschäftigungszeit von acht Stunden

zu beziehen. Bei einer geringeren Beschäftigungszeit ist der Meßwert auf die

effektive Teilzeit-Arbeitsschicht zu beziehen.)

g) lonisierende Strahlung (Tätigkeit im Kontrollbereich)

h) Genehmigungspflichtiger Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen

i) Gefährliche nichtionisierende Strahlung,

namentlich

j) Hitze

ggf. ermittelte Temperatur

k) Kälte,z.B. im Kühlhaus, ständig im Freien bei niedrigen Außentemperaturen

ggf. ermittelte Temperatur

(Anmerkung: bereits bei Temperaturen niedriger als 17 Grad C bei leichter

körperlicher Ärbeit besteht ein Beschäftigungsverbot)

1) Nässe

B Chemische Gefahrstoffe

(s. Gefahrstoffkataster, Sicherheitsdatenblatt, Stoffkennzeichnung)

1. Krebserzeugende, erbgutverändernde oder fruchtschädigende Gefahrstoffe

Ja

Nein

a) mit der Kennzeichnung:

R 45 kann Krebs erzeugen (z.B. Benzol)

R 46 kann vererbbare Schäden verursachen (z.B. Ethylenoxid)

R 61 kann Kind im Mutterleib schädigen (z.B. Bleichromat)

b) Einstufung in Kategorie 1 oder 2 nach der TRGS 905

2. Gefahrstoffe

a) mit der Kennzeichnung R 40 irreversibler Schaden möglich (z.B. Formaldehyd)

b) krebserzeugend, erbgutverändernd oder fruchtschädigend mit

Einstufung in Kategorie 3 der TRGS 905

c) Ist der Grenzwert überschritten (ggbfs. Messung veranlassen)

Anmerkung: bei Grenzwertüberschreitung besteht ein Beschäftigungsverbot

3.Gefahrstoffe mit der Einstufung

a) sehr giftig, giftig, gesundheitsschädlich oder in sonstiger Weise den Menschen chronisch schädigend (z.B. Kohlenmonoxid)

b) Ist der Grenzweit überschritten (ggbfs. Messung veranlassen) (Anmerkung: bei Grenzwertüberschreitung besteht ein Beschäftigungsverbot)

4. Unmittelbarer Hautkontakt mit hautresorptiven Gefahrstoffen (Anmerkung: es handelt sich hier um Gefahrstoffe mit MAK, die in der TRGS 900 mit "H" gekennzeichnet sind, bzw. um Gefahrstoffe mit dem Gefahrenhinweis R 27, R 24 oder R 21 bzw. entsprechenden Kombinatiossätzen. Beispiele: Nitrobenzol, Phenol, Parathion. Bei unmittelbarem Hautkontakt gilt ein Beschäftigungsverbot unabhängig von der Raumluftkonzentration.)

5. Stoffe, Zubereitungen oder Erzeugnisse, die ihrer Art nach erfahrungsgemäß Krankheitserreger übertragen können (z.B. Blut o.a. Körperflüssigkeiten) (Anmerkung: persönliche Schutzausrüstung verliert beim Umgang mit stechenden/schneidenden Instrumenten ihre Wirkung)

6. Einzelstoffe

a) Blei und Quecksilberalkyle

(Anmerkung: es besteht ein Beschäftigungssverbot für alle gebärfähigen

Arbeitnehmerinnen bei Überschreiten des Grenzwertes)

b) Mitosehemmstoffe

(Zytostatika, Labordiagnostik, Behandlung von Gichtpatienten)

C Biologische Arbeitsstoffe, Übertragung von Krankheiten

1. Toxoplasmoseerreger

(Übertragung von Tieren, z.B. Katze, Hund o. Schaf, auf den Menschen)

Ja

Nein

2. Rötelnvirus keine ausreichende Immunität (Anmerkung: bei nicht ausreichender Immunität besteht beim Umgang mit Kindern und Jugendlichen ein Beschäftigungsverbot in den ersten 20 Schwangerschafts wochen)

3. Sonstige Erreger (Viren, Bakterien, Pilze), die gefährlich i.S.v. Anlage 1 MuSchRiV sind namentliche Nennung (biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppe 2 - 4 i.S.d. Richtlinie 90/679/EWG)

D Arbeitsbedingungen und Arbeitsverfahren

Ja

Nein

1. Arbeiten bei Überdruck (z.B. in Druckkammern, beim Tauchen)

2. Arbeiten mit erhöhten Unfallgefahren,insbesondere Ausgleiten, Abstürzen, Fallen; Umgang mit Personen, die durch potentiel aggresives Verhalten eine Gefahr darstellen können (org. Psychosyndrom, Psychosen, Alkoholiker)

3. Arbeiten mit der besonderen Gefahr des Entstehens einer Berufskrankheit aufgrund der Schwangerschaft oder Arbeiten mit erhöhter Gefährdung für die werdende Mutter oder das Kind aufgrund des Entstehens einer Berufskrankheit (z.B. Hepatitis)

4. Akkordarbeit, Fließarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo u.ä.

5. Nachtarbeit (zwischen 20 und 6 Uhr)

6. Arbeiten an Sonn- und Feiertagen

7. Mehrarbeit, d.h. mehr als 8,5 Stunden täglich oder 90 Stunden in der Doppelwoche (Frauen unter 18 Jahre: 8 Stunden täglich oder 80 Stunden in der Doppeliwoche)

(Anmerkung: bei 5 - 7 sind Ausnahmen möglich, s. § 8 Mutterschutzgesetz)

Schutzmaßnahmen

Sofern Fragen mit "Ja" beantwortet wurden, ist von einer Gefährdung für die werdende Mutter und/oder das ungeborene Kind auszugehen. Es resultieren Beschäftigungsverbote für die entsprechende Tätigkeit und Schutzmaßnahmen in der zuvor erwähnten Reihenfolge.

Veranlaßte Maßnahmen

Unterrichtung

über das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und die veranlaßten Schutzmaßnahmen

Unterrichtung der schwangeren Arbeitnehmerin am

Unterrichtung der übrigen betroffenen Arbeitnehmerinnen am

Unterrichtung des Betriebs-/Personairates bzw. der Mitarbeitervertretung am

1. Stöße und Erschütterungen TD	Ja	Nein
a ) auf oder in der Nähe von Maschinen, die Schwingungen zwischen 0,5 und 80 Hertz verursachen
b) Beschäftigung auf Fahrzeugen nach Ablauf des 3. Schwangerschaftsmonat

2. Bewegungen oder körperliche Belastungen	Ja	Nein
a ) Heben, Bewegen oder Befördern von Lasten, ohne mechanische Hilfsmittel
regelmäßig mehr als 5 kg
gelegentlich mehr als 10 kg (Werden mechanische Hilfsmittel eingesetzt, so gilt die körperliche Beanspruchung entsprechend.)
b ) ständiges Stehen (Es ist eine Sitzgelegenheit zum kurzen Ausruhen bereitzustellen.)
länger als 4 Stunden täglich nach Ablauf des 5. Schwangerschaftsmonat
c) häufig erhebliches Strecken oder Beugen dauernd gehockte oder gebückte Haltung
d) Bedienung von Geräten und Maschinen mit hoher Fußbeanspruchung , insbesondere solche mit Fußantrieb
e) schwere körperliche Arbeit (z. B. Postzustell- oder Paketverleildienst , Betten von Patienten)
f ) Lärm, Beurteilungspegel > 80 dB (A)( ggf. Messung veranlassen) (Der Beurteilungspegel ist als äquivalenter Dauerschallpegel (Leg) zu messen und auf die arbeitstägliche Beschäftigungszeit von acht Stunden zu beziehen. Bei einer geringeren Beschäftigungszeit ist der Meßwert auf die effektive Teilzeit-Arbeitsschicht zu beziehen.)
g) lonisierende Strahlung (Tätigkeit im Kontrollbereich)
h) Genehmigungspflichtiger Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen
i) Gefährliche nichtionisierende Strahlung, namentlich
j) Hitze ggf. ermittelte Temperatur
k) Kälte,z.B. im Kühlhaus, ständig im Freien bei niedrigen Außentemperaturen ggf. ermittelte Temperatur (Anmerkung: bereits bei Temperaturen niedriger als 17 Grad C bei leichter körperlicher Ärbeit besteht ein Beschäftigungsverbot)
1) Nässe

1. Krebserzeugende, erbgutverändernde oder fruchtschädigende Gefahrstoffe	Ja	Nein
a) mit der Kennzeichnung: R 45 kann Krebs erzeugen (z.B. Benzol)
R 46 kann vererbbare Schäden verursachen (z.B. Ethylenoxid)
R 61 kann Kind im Mutterleib schädigen (z.B. Bleichromat)
b) Einstufung in Kategorie 1 oder 2 nach der TRGS 905
2. Gefahrstoffe a) mit der Kennzeichnung R 40 irreversibler Schaden möglich (z.B. Formaldehyd)
b) krebserzeugend, erbgutverändernd oder fruchtschädigend mit Einstufung in Kategorie 3 der TRGS 905
c) Ist der Grenzwert überschritten (ggbfs. Messung veranlassen) Anmerkung: bei Grenzwertüberschreitung besteht ein Beschäftigungsverbot
3.Gefahrstoffe mit der Einstufung a) sehr giftig, giftig, gesundheitsschädlich oder in sonstiger Weise den Menschen chronisch schädigend (z.B. Kohlenmonoxid)
b) Ist der Grenzweit überschritten (ggbfs. Messung veranlassen) (Anmerkung: bei Grenzwertüberschreitung besteht ein Beschäftigungsverbot)
4. Unmittelbarer Hautkontakt mit hautresorptiven Gefahrstoffen (Anmerkung: es handelt sich hier um Gefahrstoffe mit MAK, die in der TRGS 900 mit "H" gekennzeichnet sind, bzw. um Gefahrstoffe mit dem Gefahrenhinweis R 27, R 24 oder R 21 bzw. entsprechenden Kombinatiossätzen. Beispiele: Nitrobenzol, Phenol, Parathion. Bei unmittelbarem Hautkontakt gilt ein Beschäftigungsverbot unabhängig von der Raumluftkonzentration.)
5. Stoffe, Zubereitungen oder Erzeugnisse, die ihrer Art nach erfahrungsgemäß Krankheitserreger übertragen können (z.B. Blut o.a. Körperflüssigkeiten) (Anmerkung: persönliche Schutzausrüstung verliert beim Umgang mit stechenden/schneidenden Instrumenten ihre Wirkung)
6. Einzelstoffe a) Blei und Quecksilberalkyle (Anmerkung: es besteht ein Beschäftigungssverbot für alle gebärfähigen Arbeitnehmerinnen bei Überschreiten des Grenzwertes)
b) Mitosehemmstoffe (Zytostatika, Labordiagnostik, Behandlung von Gichtpatienten)

	Ja	Nein
1. Arbeiten bei Überdruck (z.B. in Druckkammern, beim Tauchen)
2. Arbeiten mit erhöhten Unfallgefahren,insbesondere Ausgleiten, Abstürzen, Fallen; Umgang mit Personen, die durch potentiel aggresives Verhalten eine Gefahr darstellen können (org. Psychosyndrom, Psychosen, Alkoholiker)
3. Arbeiten mit der besonderen Gefahr des Entstehens einer Berufskrankheit aufgrund der Schwangerschaft oder Arbeiten mit erhöhter Gefährdung für die werdende Mutter oder das Kind aufgrund des Entstehens einer Berufskrankheit (z.B. Hepatitis)
4. Akkordarbeit, Fließarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo u.ä.
5. Nachtarbeit (zwischen 20 und 6 Uhr)
6. Arbeiten an Sonn- und Feiertagen
7. Mehrarbeit, d.h. mehr als 8,5 Stunden täglich oder 90 Stunden in der Doppelwoche (Frauen unter 18 Jahre: 8 Stunden täglich oder 80 Stunden in der Doppeliwoche)